Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan

gymnastiekvereniging Sparta om van zijn/haar ondergenoemd

bank/girorekening bedragen af te schrijven wegens contributie/donateurschap **.

 

Naam lid/donateur     :

 

Adres                      :

 

Postcode/woonplaats :

 

Geboortedatum         :

 

Tel. nummer             :

 

E-mail adres             :

 

Kies een catergorie    :  Ouder & kind gym , gym 4 t/m 12 jr , gym 13 jr en ouder , gym 55plus,

 

Bank/gironummer       :

 

Incasso per                 : kwartaal / half jaar   / jaar **  

 

( ** = doorstrepen wat niet van toepassing is)

 

 

 

Datum:                                                                                  Handtekening rekeninghouder:

 

 

 

 

 

Dit formulier a.u.b. invullen en inleveren bij de ledenadministratie.

Jacques vd Berg

Voorstraat 105

3251 BC  STELLENDAM